首都醫科大學附屬北京朝陽醫院內分泌科主任醫師 王廣 □主治醫師 段妍

同為糖尿病患者，表現也會有所不同：有些人空腹血糖高，有些則餐后血糖偏高，有些肥胖，有些消瘦……這是因為，2型糖尿病是一個高度異質性的疾病，其發病受到多因素影響，進而導致癥狀差異。近日，我們團隊在國際醫學期刊《糖尿病與代謝雜志》上發表了一項研究，發現2型糖尿病的發病原因會影響患者的血糖狀態。

此研究共納入707例新診斷的2型糖尿病患者，所有人都接受了口服葡萄糖耐量試驗，通過肝臟胰島素抵抗指數（HIRI）和胰島β細胞分泌敏感性指數2（ISSI2），評估了肝臟胰島素抵抗程度和胰島β細胞功能。結果表明，隨著肝臟胰島素抵抗的增加，糖友空腹血糖和餐后30分鐘血糖顯著升高；而隨著胰島β細胞功能的下降，空腹血糖及餐后30分鐘、2小時和3小時的血糖出現明顯升高。這一發現表明，肝臟胰島素抵抗會影響餐后早期血糖水平，β細胞功能障礙則影響餐后各個階段的血糖水平。

2型糖尿病的發生與遺傳易感性、年齡、生活方式、代謝狀態等多因素密切相關，其發病機制主要有三個類型。

胰島素抵抗主導型。該類型主要是因為肝臟、脂肪、骨骼肌等組織對胰島素敏感性下降，使得胰島β細胞代償性分泌更多胰島素以維持正常血糖。長期超負荷工作會導致β細胞功能逐漸衰竭。該類型比較常見，多見于肥胖、老年、缺乏運動的糖友，往往表現為空腹血糖和餐后早期血糖水平較高。

β細胞功能缺陷主導型。該類型是因為胰島β細胞數量減少或分泌胰島素的能力直接受損，導致無法有效調控血糖。表現為病情進展較快，在診斷早期或口服藥物較短時間后就需要胰島素的補充，一部分病人會出現消瘦。此類患者在東亞人群中相對常見，與遺傳因素有關，也與長期血糖控制不佳影響胰島功能有關。

混合型（胰島素抵抗+胰島素分泌不足）。胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷是最核心的兩大機制，多數患者存在兩者的不同程度疊加。在2型糖尿病早期，大部分患者以胰島素抵抗為主。通過代償性增加胰島素分泌，可出現空腹或餐后血糖輕度升高。當病情進一步發展，會出現胰島素分泌峰值延遲或不足，血糖進一步升高，一些患者出現典型“三多一少”癥狀。而隨著病程的延長，血糖進一步控制不佳，會出現β細胞功能衰竭。

由此可見，2型糖尿病是由多重機制驅動的疾病。早期明確自身主導病因和疾病階段，根據不同病因制訂適合自己的降糖方案，將顯著提升控糖效果，延緩疾病進展，降低并發癥風險。糖友應及時到內分泌科就診，通過胰島素釋放試驗（評估β細胞功能）、檢測胰島素抵抗指數（HOMA-IR）等指標，明確病因，有針對性地治療。

對于以胰島素抵抗為主的患者，應增加運動、強化減重、增加肌肉，減少精制主食攝入。首選以改善胰島素抵抗、降低體重為主的降糖藥，如二甲雙胍（改善胰島素敏感性）、GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽，兼具減重和改善β細胞功能）等，同時治療高脂血癥等其他代謝紊亂。

對于以β細胞功能缺陷型為主的患者，建議規律進餐，避免過度節食導致的營養不良，優先選擇低升糖指數（GI）飲食（如糙米、豆類等），減少血糖波動對β細胞的刺激。疾病早期可聯合增加促胰島素分泌的藥物，后期需及時啟動胰島素治療。

對于混合兩種不同機制的患者，需根據個人情況進行評估，選擇兼顧改善胰島素抵抗及補充胰島素等的綜合治療方案?！?