首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外危重癥中心副主任醫師 韓丹諾

當前，“斑塊”已成為國人體檢報告中的高頻詞。但現實中，不少人因沒有患病癥狀而不管不顧，直到血管壁內悄然變化，演變為心梗、腦梗等兇險的心腦血管事件已為時過晚。所以，我們有必要了解斑塊構成并學會判斷其危險程度，以早期干預、及時控制，將風險扼殺于搖籃。

斑塊“犯罪”檔案

我國約1/3成人存在頸動脈斑塊，60歲以上人群斑塊檢出率接近100%，20歲以上人群檢出率達36.2%。斑塊主要附著于血管內壁，形成的本質是血管壁對損傷部位的慢性炎癥反應，其間經歷了內皮細胞損傷、脂質沉積與氧化、炎癥反應與泡沫細胞形成等階段。

目前，臨床上將斑塊分為以下三種類型。第一類是軟斑，也稱易損斑塊、“罪犯斑塊”。它的內部成分主要為大脂質核心、血流、炎癥細胞，其纖維帽很薄，易破裂引發血栓，患者發生心梗及腦梗的風險很高。第二類是硬斑，即穩定斑塊。它的內部成分以鈣化、纖維組織為主，纖維帽厚而堅固，可能引起狹窄癥狀（風險相對較低），但過度鈣化可能刺破血管，發生心腦血管急性事件。第三類是混合斑，內部成分為脂質與鈣化的混合，軟硬成分共存，纖維帽薄厚不均，穩定性取決于優勢成分。

若斑塊不斷發展壯大，危害不容小覷。冠狀動脈斑塊可導致冠脈狹窄，影響心肌供血，進一步致心絞痛和心肌梗死；主動脈斑塊可致動脈瘤破裂；頸動脈斑塊形成后，脫落血栓可阻塞腦動脈，導致一過性腦缺血或缺血性腦卒中；腦動脈斑塊會影響腦組織供血，斑塊破裂引發原位血栓造成腦梗死；下肢動脈斑塊可導致下肢缺血，造成間歇性跛行、靜息痛、足部壞疽等。

近些年，醫學界對斑塊危險性的認識逐漸發生變化。之前，識別軟斑塊主要通過三個方面：一是斑塊表面結構不規則、潰瘍、纖維帽斷裂；二是低回聲（脂質核大于40%）、斑塊內出血；三是斑塊導致血管狹窄超過70%，或影響遠端血流。但目前認為，狹窄小于50%的易損斑塊（如潰瘍、出血）同樣高危，炎癥指標已納入斑塊風險評估體系，血流剪切力(指血流與血管內皮之間的摩擦力)也成為干預新靶點。不久前，《美國心臟病學會雜志：心血管影像學》刊發新研究，重新定義了高危斑塊的核心概念，將其分為可引發血栓的三種類型：易破裂斑塊、侵蝕斑塊和爆裂型鈣化結節。

易破裂斑塊

易破裂斑塊通俗理解就是“皮薄餡大”、易破損，占急性冠狀動脈綜合征的50%~60%。

斑塊“內餡”脂質核，是由大量膽固醇酯、膽固醇結晶、凋亡的細胞碎片和泡沫細胞組成?！帮溩悠ぁ崩w維帽是覆蓋在脂質核上一層由平滑肌細胞和膠原纖維構成的“保護蓋”。易破裂斑塊的脂質核像“膿包”般柔軟，巨大脂質核會削弱纖維帽穩定性。這類斑塊纖維帽非常薄，常低于65微米，脆弱且膠原含量少，同時纖維帽內部的炎癥反應抑制平滑肌細胞合成新的膠原，并加速現有膠原的降解，使薄的纖維帽無法承受血管搏動和血流沖擊，極易出現撕裂和破口。當斑塊破裂，暴露的內容物便會觸發血栓形成，瞬間堵塞血管。

炎癥是驅動該斑塊從不穩定向易損發展的核心動力。大量炎癥細胞浸潤于斑塊內，特別是纖維帽的“肩部”（最易破裂的區域）和脂質核周圍，會使其變薄、變弱。微鈣化可能產生局部應力集中點，可理解為“餃子皮搟得不均勻”，促進纖維帽破裂。

易破裂斑塊喜歡“落戶”在冠狀動脈近段，尤其是左前降支近段，此處亦是斑塊破裂的高發區域。冠狀動脈近段所支配的心肌范圍更大，一旦斑塊破裂并導致閉塞性血栓形成，更可能引發具有臨床意義的急性事件，如急性冠脈綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心源性猝死等。除了冠狀動脈本身，脫落的血栓碎片也可能隨血流到達遠端，堵塞更小的血管，導致腦卒中或外周動脈栓塞等事件。

侵蝕斑塊

侵蝕斑塊是指內皮損傷無破裂，可通俗理解為一幢房子的墻皮年久失修，占急性冠狀動脈綜合征的30%~40%，年輕女性患者更多見。侵蝕斑塊代表了急性冠脈事件的另一種重要病理學機制。它并非通過“破裂”導致大出血和血栓，而是由于具有保護作用的內皮層丟失，其下的促凝基質直接暴露于血流，從而引發以血小板聚集為基礎的白色血栓形成。

侵蝕斑塊主要有5個特點。一是內皮細胞缺失；二是有完整的纖維帽，這是與斑塊破裂最根本的區別；三是所丟失內皮層下的基質，富含平滑肌細胞和蛋白聚糖，而蛋白聚糖帶有負電荷，能捕獲脂蛋白，并促進血小板黏附，這在血栓形成中起關鍵作用；四是侵蝕部位炎癥反應輕微或缺失；五是沒有大的脂質核或脂質核很小，且遠離管腔。此類斑塊的整體體積可能不大，但依然能引發急性事件。

侵蝕斑塊同樣喜歡在心外膜冠狀動脈近段“出沒”，尤其是左前降支及其分叉附近。左前降支是冠狀動脈中最重要，也是最常發生病變的血管，負責供應大部分左心室心肌，血流動力學環境尤為復雜；血管分叉處也是血流動力學最紊亂的區域之一。在血管分叉、彎曲處，血流會從穩定層流轉變為不穩定非層流?？赏ㄋ桌斫鉃?，在分叉或轉彎的河道，水流流速發生改變，再加上水流方向不穩定，會對河岸產生沖擊力。血管內皮細胞受到這種“來回拉扯”的力，就會導致內皮功能紊亂、連接解體、修復障礙、促進蛋白聚糖積累等，損害內皮細胞功能，最終導致侵蝕。

爆裂型鈣化結節

爆裂型鈣化結節，可理解為有著硬脆蛋殼的鈣化斑塊，占急性冠狀動脈綜合征的2%~8%。

爆裂型鈣化結節的形成過程很特殊。當血管內形成嚴重鈣化且有活動性炎癥，受到血流剪切力和機械應力（物體受到外力作用時,在其內部產生的應力）的拉扯后，脆弱的鈣化結節就會發生斷裂，其尖銳的碎片就會刺破覆蓋在表面的纖維帽，使其直接暴露于血流中，瞬間激活血小板和凝血系統形成血栓。

此類斑塊更常見于右冠狀動脈，好發于老年患者及慢性腎臟疾病患者。

管理用好“兩板斧”

評估高風險斑塊，主要通過冠狀動脈CT血管成像、磁共振成像技術等來完成。高危斑塊的治療目標是穩定斑塊、防止破裂、爭取逆轉；非高危斑塊是延緩其進展、防止它轉變為高危斑塊。

用藥方面，降脂治療是基石。他汀或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑可縮小斑塊體積、增厚纖維帽，二者聯用可逆轉斑塊。其中，他汀類藥物可顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（壞膽固醇）。若他汀單藥無法達標，常聯合依折麥布，抑制腸道膽固醇吸收；PCSK9抑制劑用于前一方案不耐受或效果不佳的高?；颊?。有研究提示，秋水仙堿可減少部分斑塊的體積，降低全身炎癥標志物；鈉葡萄糖共轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑或可改善糖尿病患者斑塊的形態。

飲食方面，建議參考地中海飲食模式，強調蔬果、全谷物、豆類、橄欖油，適量攝入魚類、禽類，限制紅肉、加工肉類、精制碳水化合物、飽和脂肪和反式脂肪，每日吃鹽低于5克，戒煙限酒。此外，每周應至少進行150分鐘快走等中等強度有氧運動，或75分鐘高強度運動；學習冥想、瑜伽等放松技巧，保證充足睡眠；遵醫囑服藥并復查血脂、血糖、血壓、肝腎功能等?！?/p>