受訪專家：復旦大學附屬華東醫院內分泌科主任醫師   蔣翠萍

本報記者    張炳鈺

糖尿病用藥需兼顧控糖與安全。時隔4年，2025版《成人2型糖尿病患者口服降糖藥物三聯優化方案（二甲雙胍+二肽基肽酶4抑制劑+鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑）中國專家共識》（下文簡稱“共識”）于近日更新發布，明確了“三聯方案”的適用人群，為優化2型糖尿病管理提供了重要參考。

復旦大學附屬華東醫院內分泌科主任醫師蔣翠萍表示，糖尿病患者常存在多重病理問題，除了胰島素抵抗、胰島素分泌不足、肝糖輸出異常、腎臟葡萄糖重吸收增加外，可能還伴有代謝綜合征、心臟問題、眼底病變等。然而，單一藥物通常僅能針對一種機制產生作用，例如二甲雙胍主要改善胰島素抵抗、抑制肝糖輸出，無法全面解決多環節問題。二聯或三聯方案則可通過不同機制藥物互補，比如，共識中的二甲雙胍、二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i，簡稱列汀類藥）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i，簡稱列凈類藥物），分別作用于肝臟、腸道、腎臟，可覆蓋更多病理環節。

此外，對于糖化血紅蛋白較高的患者來說，單藥的控糖效果有限，且需長期調整劑量，可能引發不耐受。蔣翠萍指出，單藥控糖達標耗時更久，二甲雙胍大劑量易導致胃腸道反應，部分患者會出現惡心、腹瀉等不適。二聯或三聯用藥則可降低單一藥物劑量，在保證療效的同時減少不良反應；還能快速降低血糖，幫助患者盡早達標，減少高糖毒性對胰島功能的持續損傷，甚至可能讓患者實現糖尿病緩解。

《共識》指出，四類人群更適合用三聯用藥方案進行治療：新診斷糖化血紅蛋白較高的患者（單藥或二聯治療達標慢，易延誤胰島功能保護時機）；單藥或二聯治療未達標患者；高劑量二甲雙胍不耐受患者；胰島素強化治療后需簡化治療的患者。相比二聯方案，三聯方案具有以下優點。

控糖更快。二聯用藥治療3個月后，若患者糖化血紅蛋白仍高于7%，或足量二甲雙胍單藥治療后糖化血紅蛋白仍高于7.5%，此時并發癥風險可能會增加，需升級為三聯方案?？赏ㄟ^三種機制協同，使糖化血紅蛋白降幅更大，達標率更高；還可同時控制空腹和餐后血糖，從整體上保持血糖平穩。

保護心腎。研究顯示，三聯方案可降低全因死亡風險、大血管及微血管并發癥風險，同時改善體重、血壓等代謝指標。其中，二甲雙胍有明確心血管保護作用，列凈類藥有心血管和腎臟保護作用，列汀類藥可減少低血糖風險。

治療簡化。對于經胰島素強化治療后血糖達標、但不愿繼續注射胰島素的患者，三聯方案可替代注射治療，簡化用藥方式，使其在外出旅游或出差場景下更為便捷，提升生活質量。同時，聯合用藥時，如使用復合制劑，可進一步減少服藥片數，避免患者因服藥過多而抵觸治療。

蔣翠萍強調，三聯用藥后，患者需重點關注血糖波動、肝腎功能、藥物不良反應等問題。

血糖監測“點線面”?！包c監測”即指尖血糖，建議輪流監測不同時間點，了解各時段血糖范圍?！熬€監測”為動態血糖監測設備，尤其適合糖化高或血糖波動大的患者?！懊姹O測”為糖化血紅蛋白，需每3個月檢測1次，反映近期平均血糖。

依據肝腎功能調藥。三種藥物均需依據肝腎功能調整藥物劑量或禁用，避免損傷。列凈類藥雖有腎臟保護作用，可能導致腎小球濾過率一過性下降，需定期監測（每3~6個月1次），必要時調整劑量。此外，治療初期也需監測肝功能，避免藥物相關肝損傷。

關注藥物不良反應。列凈類藥物通過尿液排糖，可能會增加泌尿生殖道感染風險。因此，用藥期間應適當多喝水，增加尿量，減少糖分在泌尿生殖道停留；注意個人衛生，可每日清洗外陰；若出現瘙癢、異常分泌物等癥狀，需及時就醫，必要時暫停使用列凈類藥，待感染控制后再評估是否繼續用藥?！?